AGEL
Nemocnice AGEL Ostrava-Vítkovice
Online žádanky
AGEL

VSUPNÍ DOTAZNÍK

Komplexní program léčby obezity

Oddělení léčebné rehabilitace
Nemocnice AGEL Ostrava-Vítkovice

Vážená paní, vážený pane,

děkujeme za Váš zájem o zařazení do Komplexního programu léčby obezity. Abychom mohli posoudit, zda je pro vás program vhodný a bezpečný, prosíme vás o vyplnění tohoto dotazníku. Zabere zhruba 10 minut.Odpovídejte prosím pravdivě — některé údaje rozhodují o vaší bezpečnosti při cvičení. Pokud si nejste jistí, políčko nevyplňujte. Veškeré informace jsou důvěrné, podléhají lékařskému tajemství a stanou se součástí vaší zdravotnické dokumentace.

IDENTIFIKAČNÍ A KONTAKTNÍ ÚDAJE
ÚDAJE O TĚLESNÉ HMOTNOSTI
DOPORUČENÍ OD LÉKAŘE
DŮLEŽITÉ PRO VAŠI BEZPEČNOST PŘI CVIČENÍ
VAŠE POHYBOVÉ MOŽNOSTI
ONEMOCNĚNÍ, SE KTERÝMI SE LÉČÍTE
PRODĚLANÉ OPERACE
LÉKY, KTERÉ PRAVIDELNĚ UŽÍVÁTE
DOSAVADNÍ LÉČBA OBEZITY
Moderní léky na hubnutí (injekční přípravky)
CHIRURGICKÁ LÉČBA OBEZITY
PRACOVNÍ A SOCIÁLNÍ ANAMNÉZA
ORGANIZAČNÍ MOŽNOSTI

Přečtěte si prosím pozorně, než odpovíte.

Úvodní týden programu probíhá formou hospitalizace a je nutné jej absolvovat celý, bez přerušení.

V navazující ambulantní části probíhá cvičení hrazené z veřejného pojištění v ordinačních hodinách, tedy dopoledne. Pokud pracujete, je nutné si docházku předem domluvit se zaměstnavatelem, čerpat dovolenou, nebo být v pracovní neschopnosti.

Odpolední termíny jsou možné za úhradu dle platného ceníku. Cvičit můžete také ve fitness centru blízko svého bydliště — pohybový plán, který od nás dostanete, je použitelný kdekoliv.

CHCETE NÁM SDĚLIT JEŠTĚ NĚCO?

Prohlašuji, že jsem údaje vyplnil/a pravdivě podle svého nejlepšího vědomí. Beru na vědomí, že dotazník se stane součástí mé zdravotnické dokumentace a slouží k posouzení vhodnosti a bezpečnosti mého zařazení do programu.

Vyplnění dotazníku nezakládá nárok na zařazení do programu. O zařazení rozhoduje lékař.

Jsem si vědom/a, že doba zařazení do programu může trvat i několik měsíců.


Nastala neošetřená chyba. Obnovit ✕

Rejoining the server...

Rejoin failed... trying again in seconds.

Failed to rejoin.
Please retry or reload the page.

The session has been paused by the server.

Failed to resume the session.
Please retry or reload the page.